В настоящее время все больше внимания уде­ляется влиянию психоэмоционального со­стояния женщины на течение беременно­сти и перинатальные исходы.

В период беременности женщина сталкивается с новыми адаптационными задачами, для разре­шения которых требуется активная личностная перестройка. Она должна постепенно принять роль матери, научиться воспринимать будущего ребенка отдельно от себя и реализовывать свои по­требности с учетом его существования. Для этого необходимо большое внимание уделять психиче­скому здоровью женщины. Основным критерием психического здоровья считается способность че­ловека разрешать трудные жизненные ситуации, сохраняя собственный психический статус. Во время беременности психическое благополучие выражается в способности будущей матери адек­ватно проявлять свое поведение, регулировать свои психические состояния, адаптируясь к усло­виям кризисной ситуации.

Беременность является критическим этапом в развитии личности женщины. Этот период изме­нения системы ценностей и отношений, а также образования новых смыслов у будущей матери приходится на II триместр беременности и совпа­дает с появлением ощущения шевелений плода. С началом шевеления плод становится полно­правной частью системы мать-дитя. Однако пол­ноценно воспринимать своего не родившегося ре­бенка способна женщина с достаточно высоким уровнем личностной организации.

Процесс принятия роли матери рассматрива­ется как кризисный этап в развитии личности, который предъявляет особые требования к вну­тренним психологическим ресурсам и несет для женщины как потенциальные возможности, так и опасность. В одном случае наблюдается прогрессивный личностный рос способствующий становлению материнского о ношения, в другом — прослеживаются негативные изменения, что сказывается на состоянии психического здоровья матери и будущем психического развитии ребенка. Практически все беременные подвержены резким эмоциональным перепала так как ожидание ребенка сопровождается физическими и эмоциональными сдвигами.

Важную роль в последующей психологической адаптации женщины после родов играют те переживания беременности, особенно на 25-31 неделе.

Так, выделяют три типа переживания беременности — адекватный, тревожный и игнорирующий.

При адекватном типе переживания формируется постепенная конкретизация образа ребенка и восприятие его с положительными эмоция Вместе с тем наблюдаются выраженная динамика психосоматического состояния (в каждом триместре физиологической беременности), усталость , снижение активности в I триместре, общее расслабление и ожидание встречи с ребенком концу беременности, четкие представления о послеродовом периоде и своей материнской роли, удовлетворенность собой и изменениями в своем состоянии, эмоциональная близость со своей матерью.

При тревожном типе переживания беременности формируется повышенная или пониженная ценность ребенка для матери вследствие выраженности по типу болезненного состояния соматического компонента в I триместре. Эмоциональное состояние тревожное или депрессивное. Во II триместре тревога усиливается, в III — стабилизации не наблюдается. Активность связана со страхом за исход беременности и родов.

При игнорирующем типе переживания сома­тический компонент либо не выражен совсем, либо состояние лучше, чем до беременности. Во II триместре шевеления плода сопровождаются неприятными физиологическими ощущениями. В III триместре возможны всплески депрессивных или аффективных состояний. Активность направ­лена на обстоятельства, не связанные с плодом.

Для большинства пациенток наступившая бере­менность является желанной, но для некоторых это событие оказывается неожиданностью и не всегда приятной. Когда женщина принимает ре­шение сохранить беременность, но при этом не готова к ней, то, как правило, период вынашива­ния ребенка сопровождается тревогой и воспри­нимается как стрессовый фактор. В этих случаях обычно отмечается тревожный тип переживания беременности. При этом важную роль в развитии тревожных состояний играют определенный фи­зический дискомфорт; вынужденные изменения образа жизни, в общении в семье, с коллегами по работе; беспокойство за здоровье будущего ребен­ка; финансовые затруднения.

Состояние эмоционального напряжения с на­личием тревожности различной степени вы­раженности наблюдается у 40-50% женщин с нормально протекающей беременностью. Оно усугубляется при появлении дополнительных психотравмируюших факторов, таких как воз­никновение осложнений беременности, требу­ющих госпитализации, выявление врожденных пороков развития плода, угроза преждевремен­ных родов (УПР) и преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) на 25-32-й неделе, воспоминания о неблагоприятных в прошлом беременностях и родах и др.

Немаловажным в развитии тревожных состоя­ний при УПР и ПРПО на 25-32-й неделе гестации являются физический дискомфорт, психологиче­ская неподготовленность к вероятным преждев­ременным родам (обычно женщина настроена вынашивать беременность до 38-40 нед.), ведущая к вынужденным изменениям в образе жизни, бес­покойство за здоровье будущего ребенка.

Наиболее часто встречаются нарушения эмо­циональной сферы в виде волнения, раздражи­тельности, беспокойства, ощущения чувства одиночества, эмоционального напряжения как проявления стресса. При отсутствии признаков пограничных нервно-психических расстройств у четверти женщин наблюдаются ак­центуации характера. Как правило, в I триместре беременности проявляется заострение личност­ных черт: представители дистимного, циклотимного, тревожного, эмотивного типов личности становятся более мягкими, ранимыми, впечатли­тельными, неуверенными в себе; в свою очередь демонстративные, гипертимные, возбудимые, педантичные, экзальтированные — более требо­вательными, агрессивными, раздражительными.

Во II-III триместре могут вновь начаться эмоцио­нальные перепады в связи с ожиданием родов.

Иногда психоэмоциональные нарушения при­водят к развитию депрессивных и тревожных расстройств. Последние могут впервые появить­ся во время беременности, при этом происходит изменение течения уже имеющихся нарушений. В этом случае в условиях акушерского стациона­ра необходимо провести (по желанию пациент­ки) экспериментально-психологическое иссле­дование. В ходе его определяют фон настроения, отсутствие или наличие, а также степень истощаемости психических процессов, уровень эмоциональной лабильности, отсутствие или наличие и степень выраженности эмоциональ­ного напряжения, самооценку (адекватная, за­вышенная, заниженная), тип темперамента, черты характера и другие личностные особен­ности. После проведения исследования и озна­комления с его результатами психолог выбирает психокоррекционные мероприятия для улуч­шения адаптации женщины к беременности и послеродовому состоянию. При необходимости он направляет пациентку на консультацию к психотерапевту или психиатру.

Выявление депрессии у беременных затрудне­но, так как сниженные фон настроения и уровень когнитивных функций встречаются и при нор­мально протекающей беременности. Стрессогенные факторы усугубляют вышеизложенные си­туации. К одному из таких психотравмируюших факторов относятся преждевременные роды на 25-32-й неделе гестационного периода.

Стресс можно определить как ответ организма на предъявленные ему любые неспецифические требования, под воздействием которых возникает необходимость в перестройке или адаптации. От­вет организма зависит от силы воздействующего раздражителя. Ддя женщины, которая на­строена вынашивать беременность до 39-40 нед, ПРПО или другие клинические ситуации, веду­щие к преждевременным родам, являются силь­ными стрессорами.

Согласно теории Ганса Селье, ответ организма на стресс проходит три стадии — тревогу, адап­тацию, истощение. На первой стадии женщина может быть взволнована, бурно реагировать на стрессовую ситуацию, стараясь нормализовать ее. Если стресс не проходит, то постепенно орга­низм адаптируется к такому состоянию, привы­кает к нему, после чего возникает истощение. Эта стадия длится тем дольше, чем больше защитных сил потребовалось на ликвидацию стресса .

Сложность с адаптацией возникает у акцентуи­рованных, психопатических и невротизированных личностей, что проявляется в изменениях эмоциональной и мыслительной сфер, а затем и поведения. При нарушениях эмоций наблюда­ются ухудшение и неустойчивость настроения,

склонность к аффективным (депрессивным) реакциям, раздражительность, обидчивость и др.

При мыслительной дисфункции выявляет­ся склонность к искаженному истолковыванию поведения окружающих. При изменениях в по­ведении появляется придирчивость к словам и поступкам окружающих, повышается уровень агрессивности или замкнутости с тяжелыми вну­тренними переживаниями.

Адаптационные реакции, в отличие от стрес­совых, более длительны и менее интенсивны по своим внешним проявлениям. Они обратимы и тесно связаны по времени и содержанию с психо­травмой, например с преждевременными родами. При проявлении приспособительных реакций обнаружено и отрицательное личностное отно­шение к ситуации, которое неизбежно сопрово­ждается негативными эмоциями и внутренним напряжением. При благоприятном протекании адаптационного периода имеют значение ин­теллектуальный уровень, способность реальной оценки ситуации и умение контролировать эмо­ции, которые представляют собой механизм ин­дивидуальной адаптации при взаимодействии че­ловека с окружающей средой.

Информационный (когнитивный) подход, ко­торый основывается на теории когнитивного диссонанса Л. Фестингера, объясняет механизм возникновения и характер проявления эмо­ций. Согласно данной теории, положительное эмоциональное переживание возникает тогда, когда прогнозы и ожидания человека находят подтверждение в жизни, а представления претво­ряются в реальность. Отрицательные эмоции раз­виваются в результате расхождения (диссонанса) между ожидаемыми и реальными результатами деятельности.

Как правило, при преждевременных родах раз­личной этиологии возникают отрицательные эмо­ции как стенические (гнев, негодование, ярость), так и астенические (тоска, страх, ужас). Отрица­тельные эмоции — это следствие недостатка или отсутствия информации, необходимой для сохра­нения равновесия в системе организм — окружа­ющая среда.

Отрицательные переживания, острые стрессо­вые состояния, устойчивые страхи, возникно­вение неоднозначных чувств к самой себе или к не родившемуся ребенку, иногда своеобразное иг­норирование беременности могут свидетельство­вать о наличии у будущей матери неосознаваемых внутренних проблем, конфликта между желанием иметь ребенка и неготовностью к решительным переменам в своей жизни.

На этапе пребывания женщины в акушерском стационаре как с угрозой прерывания беремен­ности, так и после преждевременных родов очень важна своевременная психологическая помощь для улучшения ее адаптации к послеродовому периоду. Наиболее благоприятными факторами для формирования в будущем гармоничного материнского поведения являются желанность беременности, наличие субъектного отношения матери к еще не родившемуся ребенку (мыслен­ная и вербальная адресованность, стремление интерпретировать движения плода как акты об­щения и др.).

При неблагоприятной для формирования бу­дущего материнского поведения ситуации отме­чаются не желанность беременности, объектное отношение матери к еще не родившемуся ребен­ку (женщины не пытаются вступать в общение с плодом, акты его движения воспринимаются как физиологические ощущения и сопровождаются неудобством). Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что наиболее успешными в адаптации после преждевременных родов на 25-32-й неделе будут женщины с изначально благо­приятной ситуацией для будущего материнского поведения, а также прошедшие предварительную психологическую подготовку к родам.

Целью исследования являлось изучение психо­логического состояния женщин на 25-32-й неделе беременности сУПРиПРПОи формирование ре­комендации психологам и акушерам-гинекологам по их адаптации.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено изучение психологиче­ского состояния 64 женщин на 25-32-й неделе беременности с УПР и ПРПО с последующими родами на этих сроках в течение 2-3 нед, которые находились в акушерском стационаре клиниче­ского родильного дома № 2 г. Симферополя.

Пациентки были распределены на три группы. Первую группу составили 20 женщин с адекват­ным типом переживания беременности, во вто­рую группу вошли 26 пациенток с тревожным или амбивалентным типом, а в третью — 18 жен­щин с игнорирующим типом переживания бере­менности.

Для проверки приведенных предположений было выбрано исследование с использованием методов анкетирования и личностных опросни­ков. К проведению психологической диагности­ки беременные на сроке 25-32 нед с УПР и ПРПО относились с тревогой, иногда с агрессивностью. Поэтому на первом этапе необходимо было вы­брать наиболее достоверные и приемлемые для них методы психологического исследования (с учетом пребывания пациенток в акушерском ста­ционаре в течение 2-3 нед) с целью выявления желанности беременности, определения взаимо­отношений в семье, самочувствия, планов жен­щины, связанных с ребенком и будущей жизнью, динамики и глубины ее эмоционального состоя­ния, представлений о родах и послеродовом пе­риоде.

Были проанализированы данные структуриро­ванного интервью беременных (модификация,

используемая психологами как в перинатальной женской консультации, так и в акушерском ста­ционаре). Кроме того, проводили исследование самооценки по методике Дембо — Рубинштейн и цветовой тест Люшера — проективный метод, по­зволяющий наиболее объективно показать дина­мику и глубину эмоционального состояния бере­менной и родильницы.

На втором этапе были выбраны методы и при­емы адекватной психокоррекции женщин с уче­том результатов психологического исследования, проведенного на первом этапе.

Результаты исследования их обсуждение

К первой группе относились женщины с адек­ватными типом переживания беременности, цен­ностью ребенка, типом материнского отношения наряду с высокой поисковой активностью и адек­ватной самооценкой с тенденцией к завышенной. Среди этих пациенток наблюдалась более успешная адаптация к преждевременным родам.

Во вторую группу вошли беременные с тревож­ным или амбивалентным типом переживания, за­вышенной или заниженной ценностью ребенка, тревожным или амбивалентным типом материн­ского отношения наряду со средней поисковой активностью и заниженной или лабильной само­оценкой. В данной группе лиц отмечались слож­ности с адаптацией к преждевременным родам.

Третью группу составляли женщины с игнори­рующим типом переживания беременности, не­достаточной ценностью ребенка, эмоционально отстраненным типом материнского отношения наряду с высокой поисковой активностью, направленной на не связанные с ребенком сферы деятельности, и лабильной или завышенной са­мооценкой. В этой группе наблюдалась трудная адаптация пациенток к преждевременным родам; крайним ее вариантом являлся отказ от ребенка.

По данным психологического исследования, женщины в группе с успешной адаптацией к преждевременным родам на сроке 25-32 нед (первая группа) не испытывали колебаний в принятии ре­шения иметь ребенка, радовались, узнав о своей беременности, отмечали преобладание положи­тельных эмоций и ощущений во время беремен­ности. Вместе с тем они исчерпывающе отвечали на вопросы, касающиеся их отношения к плоду переживали чувство общности с ним, разговаривали, выбирали имя для будущего ребенка). Представительницы этой группы имели благоприят­ный коммуникативный опыт в детстве, ласковое отношение со стороны родителей, были эмоцио­нально привязаны к матери.

По результатам цветового теста Люшера, для пациенток первой группы характерны: высокая поисковая активность, упорство в достижении целей, противодействие давлению внешних фак­торов, самостоятельность в принятии решений, инициативность, стрессоустойчивость, уверенность в себе, стремление к преодолению пре­пятствий, стоящих на пути к реализации своих намерений, эмоциональная напряженность, склонность к плодотворному сотрудничеству, умение сглаживать конфликты, хороший само­контроль при достаточной активности, которая успешно контролируется сознанием. У этих жен­щин внешняя сбалансированность дается ценой внутреннего напряжения; дискомфорт вызывает напряженность, повышенную тревожность; по­требность в расслаблении компенсируется высо­кой поисковой активностью с целью выхода из неблагоприятной ситуации.

По данным психологического исследования, у представительниц второй группы со сложностя­ми в адаптации к преждевременным родам отме­чается наличие колебаний в принятии решения иметь ребенка; беременность у них сопровожда­ется переживанием эмоций страха, беспокойства. тревоги за себя и ребенка. Женщины формально отвечали на вопросы, касающиеся плода (испы­тывали трудности при попытке вступать с ним в общение, выбор имени оставляли на период по­сле родов или не могли определиться с выбором одного имени); указывали на сложности во взаи­моотношениях с матерью в детстве.

По данным метода цветовых выборов Люшера, у женщин этой группы определялись: стресс, вы­званный конфликтом между надеждой и необхо­димостью (желанием и реальностью), состояние выраженного разочарования, ощущение бессилия перед существующими препятствиями, чувство страха, нервное истощение, беспокойная раздражительность, противоречивое сочетание разнонаправленных тенденций — стремление уйти от обременительных отношений и страх потерять объект привязанности; эмоциональное напряже­ние может проявиться психосоматическими ва­риантами дезадаптации. Кроме того, наблюдают­ся пассивность, сочетающаяся с беспокойством и мнительностью, ощущение непреодолимых труд­ностей; склонность к перепадам настроения от приподнятого до грустного, стремление избежать ответственности; тревожные опасения за свое здоровье, за здоровье ребенка, страх перед буду­щим и предстоящими трудностями; протестная реакция на средовые воздействия с избыточной возбудимостью; раздражительность, мнительность в отношении высказываний окружающих на свой счет, упрямство в сочетании с обидчиво­стью; тревожная настороженность, пассивное вы­жидание, уход от конфликтов в мир внутренних переживаний.

У пациенток в группе с трудной адаптацией к преждевременным родам (третья группа), по дан­ным психологического исследования, были вы­явлены: колебания в принятии решения иметь ребенка; позднее распознавание беременно­сти, сопровождающееся чувством досады; пер­вое шевеление плода окрашено неприятными

ощущениями, сопровождалось неудобством, брезгливостью. Женщины скупо и формально от­вечали на вопросы, касающиеся плода (не пере­живали чувства общности с ним, не пытались вступать в общение, не выбирали имя), отмечали отсутствие привязанности к матери в детстве и строгое отношение родителей.

По результатам теста Люшера, для данной груп­пы женщин характерны: тенденция к пассивно­сти, отходу от социальных контактов, ограниче­ние сферы общения, опустошенность, усталость; потребность в высвобождении от гнетущих обстоятельств, выраженное чувство внутреннего протеста и неприятия сложившейся ситуации, ко­торая задевает самолюбие и фрустрирует насущ­ные потребности личности. Вместе с тем у них от­мечались незрелость позиции, избегание жестко ограниченных рамок деятельности; сниженный фон настроения, сочетающийся с протестными реакциями; пассивно-оборонительная позиция, потребность в отстаивании собственных устано­вок, ригидность, агрессивность; ущемленность чувства собственного достоинства под угрозой престижности позиции, что вызывает нараста­ние эмоций гнева, усиленных неблагоприятными обстоятельствами, бороться с которыми трудно в силу субъективно переживаемого чувства их неотвратимости. Также у этих пациенток выявле­ны склонность к вспыльчивости в конфликтных ситуациях, импульсивность поведения, эмоцио­нальная напряженность, трудность адаптации, чувство протеста и неудовлетворенности в связи с обстоятельствами, субъективно оцениваемыми как нежелательные; стремление освободиться от избыточной и обременительной ответственности, страх перед будущим и трудностями. Кроме того, в данной группе беременных наблюдались оборонительная реакция в связи с ощущением угро­зы, затруднениями в реализации своих планов; стресс, проявляющийся выраженной эмоцио­нальной неустойчивостью и тревогой, связанный с разочарованием; противоречия между высоки­ми ожиданиями и невозможностью реализации своих намерений и надежд.

На втором этапе, исходя из результатов психо­логического исследования, были выбраны методы психокоррекции, соответствующие определен­ным типам адаптации женщин к преждевремен­ным родам на сроке 25-32 нед.

В первой группе женщины приспосабливались к ситуации преждевременных родов самостоя­тельно. У 5 из 20 из них была проведена психокор­рекция с обучением поведению для обеспечения оптимального приспособления к сложившимся условиям во время пребывания в стационаре и в дальнейшем послеродовом периоде; также ис­пользовался метод объективизации стрессов.

Во второй группе с целью улучшения адаптации женщин к родам в акушерском стационаре про­водили психокоррекцию с использованием различных методов и приемов работы, таких как: объективизация стрессов, полная рационализа­ция предстоящего события, формирование ди­намичных установок, избирательная позитивная ретроспекция, арттерапия, обучение поведению, которое помогает адаптироваться в ситуации пре­ждевременных родов. После психокоррекционных мероприятий у 9 из 64 (14%) женщин адапта­ция улучшилась, сформировался адекватный тип материнского отношения, и они были переведе­ны из второй группы в первую.

У пациенток в третьей группе проводили психокоррекционную работу с использованием ме­тода избирательной позитивной ретроспекции, приемов арттерапии и обучение поведению, которое помогает адаптироваться в сложных си­туациях.

Поскольку игнорирующий тип переживания беременности плохо поддается психологической коррекции и при этом затрагиваются взаимоотно­шения с матерью беременной, ее детьми (если они есть), отцом ребенка и с остальными родственни­ками, психокоррекционные мероприятия проводили со всеми возможными участниками взаимодействия при их согласии и согласии пациентки. В результате у 5 (7,8%) из 64 женщин адаптация улучшилась и проявился амбивалентный тип ма­теринского отношения. Их перевели из третьей во вторую группу.

Крайний вариант трудной адаптации проявился у одной из 64 женщин в отказе от ребенка с поро­ками развития, что составило 1,6% от общей вы­борки.

Выводы

Наиболее высокий уровень адаптации к пре­ждевременным родам на сроке 25-32 нед обнару­жен у женщин с изначально сложившейся благо­приятной ситуацией для будущего материнского поведения, прошедших курсы по подготовке к родам, а также у лиц с тревожным (амбивалент­ным) и игнорирующим типами поведения, предварительно прошедших психологическую подготовку.

Ранняя постановка на учет по беременности и предоставление женщине своевременной медицинской и психологической помощи способствуют формированию благоприятной ситуации дл. будущего материнского поведения.

Пациенткам, которые по мнению акушеров гинекологов относятся к группе риска по преждевременным родам (юные первородящие, беременные с воспалительными заболеваниям женских половых органов, преждевременным родами в анамнезе, не вынашиванием и др.), рекомендуются профилактические стационарные амбулаторные медикаментозные курсы терапии. Однако этот подход не улучшает перинатальных исходов и не уменьшает количество прежде! ременных родов. Кроме того, данная практика

повышает медикаментозную нагрузку и риск реа­лизации стресса ожидания и психосоматической дезадаптации. Особенно это проявляется при пребывании в стационаре беременных из группы риска одновременно с женщинами, проходящи­ми предродовую подготовку на 38-40-й неделе к последующим родам. Поскольку в данных усло­виях нарушается охранительный режим для беременных из группы риска, психокоррекционная работа психолога с ними нивелируется.

Рекомендуется проведение психологической коррекции состояния беременных психологами женских консультаций или направление паци­енток с высоким риском осложнений гестации на курсы по подготовке к родам. Желательным является формирование группы беременных с на­личием факторов риска преждевременных родов. Большое значение в программе психологической адаптации к своему состоянию имеет информирование пациенток с высоким риском преждевременных родов о возможностях современных медицинских технологий и практик, а также о существовании обоснованных доказательств удовлетворительных исходов родов на данном сроке.

Наличие в штате родильных домов квалифицированных психологов повышает доступность, сво­евременность оказания психологической помощи и поддержки женщинам с УПР, ПРПО и другими осложнениями на сроке 25-32 нед гестации, осо­бенно с тревожным и игнорирующим типами переживания беременности. При неблагоприятных обстоятельствах или несвоевременном оказании психологической помощи адаптационный период может быть более длительным, возможно раз­витие острых аффективных реакций и переход в болезненное состояние.

Система психопрофилактики в родильном доме включает комплекс мероприятий для создания специального охранительного режима для бере­менных и родильниц с максимальным исключением ятрогении и психических травм. Кроме того, необходимо учитывать личностные особенности женщин, проводить психокоррекцию состояния эмоционального напряжения и тревоги беремен­ных, привлекать мужей к совместной работе по гармонизации семейных отношений.

Комментарии запрещены.

...